연구자료 활용 동의서

○ 환자성명 :

○ 생년월일 :

○ 대리인명 :

○ 치료질환 :

○ 치료기간 :

○ 의료기관명 :

○ 기관연락처 :

본 의료기관에서는 환자분의 소중한 치료결과를 의료기관의 광고·홍보 목적이 아닌 논문출판, 학술대회 발표 등의 순수 연구 자료로만 활용할 것입니다. 환자분의 의무기록, 검사결과, 환부사진 등의 정보가 활용되며 환자분으로 암시할 수 있는 이름, 나이, 신장, 몸무게 등 일체의 개인신상정보는 비밀로 유지될 것입니다. 일부 상담내용은 개인신상정보가 노출되지 않는 선에서 의학적으로 필요한 경우에만 최소한으로 공개될 수 있습니다.

완성된 연구 자료는 환자분께서 요청하시면 반드시 공개하겠습니다. 또한 추후 정보 공개를 원치 않으실 경우 언제든 본 의료기관으로 연락해주시면 논문게재철회, 연구자료 폐기 등의 절차를 진행할 것을 약속드립니다.

환자분의 귀중한 치료결과가 한의학연구 발전에 이바지하여 같은 질환으로 고통 받고 있는 다른 환자분들에게 새로운 삶의 기회를 줄 수 있도록 도와주시면 감사하겠습니다.

본인(또는 대리인)은 위 내용에 관하여 충분히 설명을 듣고 정확하게 이해를 한 상태에서 본 동의서를 작성하였음을 확인합니다.

년       월       일

환자성명(또는 대리인)               (인)